AI賦能強監管 醫共聯動優環境
曾都區以智慧醫保創新打造營商環境新高地
隨州新聞網訊 （通訊員楊雙、晏學明）醫�；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，優化醫保領域營商環境，是守護基金安全、規范醫療服務、增進民生福祉的核心抓手。近年來，曾都區醫療保障局深入貫徹國家“人工智能+醫療健康”戰略部署，全面落實省、市醫保局工作要求，錨定“規范、高效、便民、惠企”營商環境建設目標，以緊密型醫共體建設為核心載體，指導醫共體牽頭單位曾都區人民醫院，深耕人工智能與醫保監管、臨床診療、護理服務的深度融合，構建起覆蓋醫共體全鏈條、診療全流程的智慧醫療醫保體系，以科技創新為筆，書寫了醫保營商環境建設的曾都答卷。
智慧監管筑防線，打造公平有序的合規營商環境
公平規范是醫保營商環境的核心基石。傳統醫保監管依賴人工抽審，存在效率低、盲區多、標準不統一等痛點，尤其對醫共體基層醫療機構的監管難以實現全域覆蓋、全程把控。為破解這一難題，曾都醫保堅持“監管與服務并重、規范與發展同步”，指導曾都區人民醫院醫共體搭建“規則與機器學習雙引擎驅動”的AI醫保智控體系，為醫保監管裝上“最強大腦”。
該體系全面整合國家醫保局發布的超萬條審核規則，通過對門診、住院、結算全量數據的深度學習，構建起標準化、智能化的監管模型，并依托醫共體信息化平臺，全面下沉至醫共體內所有鎮（街道）衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室，實現了醫共體全域診療行為的全流程無死角監控。在事前預警環節，AI監管模塊嵌入醫共體所有醫生工作站，醫生開具處方時，系統實時比對醫保政策法規，對超限用藥、項目沖突、指征不符等違規風險自動提醒攔截，為每一位臨床醫生配備了“全天候醫保政策輔導員”，從源頭規范醫共體全鏈條診療行為；在事中監控環節，AI系統24小時不間斷掃描醫共體全域診療數據，精準識別異常診療行為，確�！霸绨l現、早提醒、早糾正”；在事后審核環節，AI系統將單份病歷審核耗時從十幾分鐘銳減至1-2分鐘，審核效率提升70%以上，徹底打破了人工審核的效率瓶頸。
這套智慧監管體系，推動醫保監管從“人海戰術”向“精準智治”轉型，實現了“無事不擾、無處不在”的監管服務新模式。通過對醫共體所有定點醫療機構執行統一的監管標準、統一的政策口徑，營造了公平公正的醫保運營環境；通過前置預警、全程指導的服務型監管，有效幫助醫療機構降低醫保違規風險、減少合規運營成本，實現了醫保監管與醫療機構發展的同頻共振。
智慧診療提能級，打造醫共協同的發展營商環境
優化醫保營商環境，既要守牢安全底線，更要賦能醫療機構高質量發展。曾都醫保始終堅持“以規范促提升、以協同促發展”的工作思路，以醫共體為紐帶，推動智慧診療資源全域共享，破解基層醫療機構文書負擔重、診療規范性不足、醫保政策執行不到位等行業痛點，為醫共體成員單位高質量發展注入科技動能。
在區醫保局的指導下，曾都區人民醫院醫共體引入融合通用大模型與醫療垂直大模型的“住院醫生智能體”，并通過醫共體信息化平臺向所有基層成員單位全面開放。該系統實現全流程語音驅動，臨床醫生通過語音即可完成智能查房、病歷生成、醫囑開具等全流程操作，節省70%以上的文書撰寫時間，讓醫生能夠將更多精力投入到臨床診療和患者服務中；更重要的是，系統深度融合權威醫學指南與醫保政策規范，可為臨床診療提供標準化、規范化的診療建議，從診療源頭實現醫療行為與醫保政策的精準匹配。目前，該系統病歷完整率已達99.8%，AI診療建議臨床采納率高達82%，真正實現了醫共體內醫療“知識平權”。
通過醫共體的輻射帶動，曾都區實現了優質醫療資源與醫保政策指導的雙下沉，推動醫共體內診療路徑、病歷規范、醫保執行標準的“三統一”，基層醫療機構診療能力和醫保合規經營能力實現雙提升，讓基層定點醫療機構在醫保政策框架內實現可持續、高質量發展。同時，智慧診療體系的全域覆蓋，有力推動了分級診療制度落地見效，群眾在家門口就能享受到與區級醫院同質化的診療服務，有效減少了不合理就醫、過度醫療帶來的醫保基金支出，構建起醫�；鹂沙掷m、醫療機構有發展、群眾就醫有保障的良性發展格局。
智慧護理暖民心，打造便民惠民的民生營商環境
醫保營商環境的最終落腳點，是提升參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。曾都醫保始終堅持以人民為中心的發展思想，以群眾就醫需求為導向，推動智慧醫保服務向臨床護理端延伸，指導曾都區人民醫院醫共體推廣應用“護理智能體”，讓護理工作回歸“以患者為中心”的本質，用科技的溫度優化群眾就醫體驗，厚植醫保營商環境的民生底色。
“護理智能體”從患者入院全周期出發，構建起全流程智能化護理服務體系：患者入院時，系統根據病情、性別等信息智能推薦適配床位，并在責任護士移動端實時同步患者病歷、醫保身份等全量信息；在患者住院期間，系統通過動態病情評估自動生成結構化護理記錄，將護理文書撰寫效率提升50%，讓護士有更多時間巡視病房、傾聽患者訴求；在醫囑執行環節，系統實現從醫囑接收、調度執行到醫保計費的“無縫閉環”管理，從源頭杜絕漏收費、錯收費和醫保違規風險；在床旁護理場景中，護士通過語音即可快速完成醫保項目計費和患者體征錄入，將單患者體征錄入時間從40分鐘縮短至20分鐘，真正把護士的時間還給患者。
與傳統信息化產品僅解決“無紙化”不同，這套智慧護理體系聚焦“智能化”核心，通過標準化的護理路徑保障護理質量與醫保執行規范，更通過醫共體專項培訓、系統下沉共享，全面覆蓋醫共體基層護理站點，推動醫共體內護理服務同質化、標準化建設，讓群眾在基層就醫也能享受到優質、規范、有溫度的護理服務。同時，依托醫共體智慧信息化平臺，曾都區實現了醫共體內雙向轉診、醫保結算“一站式”辦理，打通了醫保便民服務“最后一公里”，讓醫保服務更有溫度，營商環境更有質感。
醫保協同促共贏，開啟營商環境建設新征程
通過人工智能技術的深度應用和醫共體的全域聯動，曾都區成功構建起“醫�；鸢踩煽�、醫療機構規范發展、參保群眾便捷就醫”的三方共贏新格局。醫保基金使用行為更加規范，基金安全防線持續筑牢，基金運行效率顯著提升；醫共體整體診療服務規范化水平大幅提升，醫療質量和運營效率持續優化，基層醫療服務能力全面增強；群眾就醫負擔有效減輕，就醫體驗持續改善，參保群眾的獲得感、幸福感、安全感不斷增強。
下一步，將繼續在省、市醫保局的精心指導下，持續深化“人工智能+醫�！比诤蠎茫葬t共體建設為核心抓手，不斷完善智慧醫保監管服務體系，推動醫保服務向精準化、智能化、人性化深度發展，以更實舉措優化醫保領域營商環境，以更強擔當守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為健康曾都建設貢獻堅實的醫保力量。
